國家醫保局發(fā)文，智能監控所有檢驗科！

國家醫保局9月13日深夜發(fā)文！醫?；稹鞍踩北Ｕ闲率侄?，所有醫療機構全覆蓋。此前，國家醫療保障基金飛行檢查貴州啟動(dòng)會(huì )在畢節市召開(kāi)，2023年全國醫療保障基金飛行檢查正式啟動(dòng)。本次飛行檢查將重點(diǎn)聚焦于醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復三個(gè)領(lǐng)域納入醫?；鹬Ц斗秶尼t療服務(wù)行為和醫療費用。而且今年醫療反腐聲勢巨大。長(cháng)期以來(lái)，通過(guò)飛行檢查、專(zhuān)項整治和日常監管相結合，醫?；鸨O管的高壓態(tài)勢已逐漸形成，但僅靠常規機制全面覆蓋監管對象仍然不夠，必須采取“非常手段”。

01國家發(fā)文：年底前全部上線(xiàn)！影響所有醫療機構

9月13日晚，國家醫療保障局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），到2023年底前全部統籌地區上線(xiàn)智能監管子系統，規范定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)行為，初步實(shí)現全國智能監控“一張網(wǎng)”。

對于醫療機構來(lái)說(shuō)，醫?；鹬悄鼙O管并不陌生：2022年，全國醫療保障部門(mén)通過(guò)智能審核監控拒付和追回醫?；?8.5億元；在國家醫保局開(kāi)展的“虛擬住院”專(zhuān)項檢查中，僅用一周時(shí)間就完成對全國42萬(wàn)余家定點(diǎn)醫療機構近38億條海量數據的篩查分析，最終查獲醫藥機構62家，涉案金額高達1.5億元?；卺t保大數據的智能審核監控，不僅是相關(guān)部門(mén)督查新手段，也已成為醫療機構安全規范使用醫?；鸬牡谝坏婪谰€(xiàn)?！锻ㄖ烦蠼衲昴甑浊叭可暇€(xiàn)智能監控子系統外，還激勵定點(diǎn)醫藥機構主動(dòng)對接智能監管子系統，系統對接情況與定點(diǎn)醫藥機構年度考核等掛鉤。探索對于主動(dòng)加強智能監管系統應用、開(kāi)展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場(chǎng)檢查頻次等政策。

此次推進(jìn)醫?；鹬悄軐徍撕捅O控，對定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)生哪些影響？

影響一：“兩庫”金標準，劃定違法違規行為紅線(xiàn)

推進(jìn)醫?；鹬悄軐徍撕捅O控知識庫、規則庫(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫”)建設和落地應用是文件核心目標。2023年5月國家醫保局公開(kāi)發(fā)布國家1.0版“兩庫”，形成全國統一規范的“兩庫”框架體系。知識庫是智能審核監控所需的知識和依據，包括法律法規、政策規范、醫學(xué)藥學(xué)知識、管理規范等。規則庫是基于知識庫對違法違規行為劃出的“紅線(xiàn)”。

藥品合理使用類(lèi)：藥品與醫療服務(wù)項目不符、藥品兒童專(zhuān)用、藥品兒童禁用、藥品區分性別使用、超說(shuō)明書(shū)用量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥、超說(shuō)明書(shū)適應癥用藥、藥品禁忌癥、老年人用藥安全、妊娠期及哺乳期用藥安全、藥品相互作用、中藥飲片配伍禁忌。

醫療服務(wù)項目合理使用類(lèi)：無(wú)指征檢驗檢查、無(wú)指征治療、醫療服務(wù)項目?jì)和瘜?zhuān)用、醫療服務(wù)項目區分性別使用、醫療服務(wù)項目禁忌癥、醫療服務(wù)項目超適應癥使用。

醫用耗材合理使用類(lèi)：醫用耗材與醫療服務(wù)項目不符、醫用耗材與科室不符、醫用耗材數量超標。 

醫療類(lèi)部分截圖

根據《通知》，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核，規范定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)行為。經(jīng)辦機構在該過(guò)程中對定點(diǎn)醫藥機構上傳的醫?；鸾Y算單據進(jìn)行審核，對“明確違規”費用直接拒付，對發(fā)現的疑點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫藥機構，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規費用予以拒付。

影響二：每一天每一筆都要審核，發(fā)現問(wèn)題自動(dòng)預警

據悉，醫保經(jīng)辦機構每天每一筆結算都要應用智能審核和智能監控“兩庫”進(jìn)行審核，發(fā)現疑點(diǎn)、查出問(wèn)題。而醫?；鹬饕詫徍私Y算為中心節點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。其中，和定點(diǎn)醫療機構相關(guān)的主要在于事前提醒環(huán)節。比如兒童用的藥只能給兒童開(kāi)，假如開(kāi)給成人，系統就會(huì )發(fā)現違背邏輯，自動(dòng)發(fā)出預警。

需要注意的是，事前提醒主要聚焦三方面：

一是，嚴格實(shí)名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開(kāi)藥、預警費用申報。

二是，通過(guò)身份識別、視頻監控，嚴格執行實(shí)名就醫購藥制度，確保人證相符。

三是，對醫務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導醫務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開(kāi)展醫療服務(wù)和計費收費。

總體而言，醫療機構可以通過(guò)智能監控，對醫務(wù)人員明顯違規的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對可疑違規行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。還能幫助醫院發(fā)現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問(wèn)題，進(jìn)一步完善內部管理制度。

02“兩庫”智能監管這些重點(diǎn)你要知道！

目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫院主動(dòng)借助智能監控實(shí)現自查自糾，這樣減少了違規行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。醫療保障部門(mén)以“兩庫”為依托，對各類(lèi)監管對象在各種場(chǎng)景下使用醫療保障基金的情形進(jìn)行全流程監控。目前，國家鼓勵定點(diǎn)醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務(wù)行為。

以下這些重點(diǎn)必看：

1.什么是“兩庫”？知識庫

是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合。

規則庫

是基于知識庫判斷監管對象相關(guān)行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。國家醫療保障局負責擬定“兩庫”建設和管理的規范和標準，組織制定、發(fā)布“兩庫”框架體系，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。省級、地市級醫療保障行政部門(mén)負責推進(jìn)“兩庫”同步更新和本地化應用。原則上每年度一次調整。

2.兩庫中的知識庫，涉及醫療有哪些？

知識庫分為政策類(lèi)、管理類(lèi)、醫療類(lèi)，其中醫療類(lèi)審核主要是和醫藥學(xué)知識相關(guān)內容，具體見(jiàn)下圖：醫療保障基金智能審核和監控知識庫框架體系（1.0版）

3.兩庫中的規則庫，作為“紅線(xiàn)”有哪些分類(lèi)？涉及醫療有哪些？

規則庫一共分為政策類(lèi)、管理類(lèi)、醫療類(lèi)共三類(lèi)。其中，醫療類(lèi)規則又包括藥品合理使用類(lèi)、醫療服務(wù)項目合理使用類(lèi)、醫用耗材合理使用類(lèi)三個(gè)子類(lèi)目。醫療保障基金智能審核和監控規則庫框架體系（1.0）

4.智能審核監控與人工有哪些明顯不同？

①審核全面覆蓋。

不僅能對虛假診療、虛假住院、掛床住院等較常發(fā)生的醫?；疬`規情形加以識別防范，而且能對分解住院、高套編碼、費用轉嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸顯的違規行為進(jìn)行有效監管。智能審核監控實(shí)現了對統籌區全域所有定點(diǎn)醫藥機構數據的清洗與審核，這是傳統人工審核無(wú)法做到的。

②審核速度更快。

智能審核監控能在短時(shí)間內完成海量數據的審核工作，抽絲剝繭找出潛在的違規行為。如曾在一周時(shí)間完成全國42萬(wàn)余家定點(diǎn)醫療機構近38億條海量數據的篩查分析，最終查獲醫藥機構62家，涉案金額高達1.5億元，有效破解了傳統人工核查發(fā)現難、效率低等難題。

③審核結果準。

智能審核監控基于知識庫、規則庫，利用計算機算法從嚴挖掘疑似違規行為，準確查找可疑醫?；鹗褂眯袨?，為醫保部門(mén)進(jìn)一步核查提供線(xiàn)索依據。

這部分來(lái)源：經(jīng)濟日報（徐偉，作者系國家醫療保障局專(zhuān)家成員、中國藥科大學(xué)國際醫藥商學(xué)院副院長(cháng)）

5.為什么一定要推進(jìn)智能審核監控？

當前醫?；鸨O管面對眾多監管對象、龐大的資金量，以及海量的結算數據，靠過(guò)去的人海戰術(shù)、手工審核、人工監管不能適應新形勢的需要。醫?；鹬悄軐徍撕捅O控是醫保部門(mén)日常審核結算的必備工具，也是信息化時(shí)代醫?；鸨O管的重要手段。但各地智能監管子系統建設應用進(jìn)度不平衡，應用成效差異較大，國家1.0版“兩庫”落地應用進(jìn)展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進(jìn)力度，推動(dòng)地方醫保部門(mén)加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應用，幫助醫療機構強化自我管理，規范醫療服務(wù)行為，實(shí)現“源頭治理”和全流程監管。

附全文：

來(lái)源：國家醫保局、基層醫聲公社、實(shí)驗醫學(xué)

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